تحديد الهوية


الاسم * :


الإسم الأول * :


الجنس :


العمر * :


عنوان :


الدولة * :


الهاتف * :


GSM :


البريد الإلكتروني * :


الوزن * :
Kg

الطول * :
Cm

الاعتلال المشترك

داء البول السكري :
نعم لا

الوراثة السكري :
نعم لا

HTA :
نعم لا

حالة القلب :
نعم لا

مدخن :
نعم لا

نوع التدخل :


نوع التيار الكهربائي :


هل تأخذ علاجا لمرض معين :


ماهي الادوية التي تاخذونها :


إضافات

الإقامة (الفنادق 3/4etoile devis gratuit)
نعم لا

مع رفيق :
نعم لا

ملاحظات خاصة :


هل تريد منا أن ندعوكم ?
نعم لا

ما شق الوقت ?


أوصت بها :


اسم الطبيب أو المريض :


 
رمز الحماية * :
الرجاء إدخال الرمز أعلاه.



الخدمات اللوجستية لإقامتك مكفولة من طرف كلينك أكسس بموجب اتفاق مع عيادة ال��كتور ريتشارد إبيتتان